A Sapra Landauer entrevistou a médica e especialista em radiologia Mônica Bernardo para saber mais sobre sua pesquisa que estuda o impacto da radiação em crianças submetidas à tomografia computadorizada. A pesquisa se transformou em um projeto de conscientização implementado em unidades hospitalares, conforme explica o também médico Orlando Fittipaldi Junior, diretor de Gestão de Saúde da Unimed do Brasil
Sobre os entrevistados
Mônica Oliveira Bernardo é médica especialista em radiologia e diagnóstico por imagem e atua nos hospitais Miguel Vila Nova Soeiro e Santa Lucinda de Sorocaba. Possui mestrado em Educação nas Profissões da Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde, da PUC São Paulo, e realiza, atualmente, o doutorado em Educação Médica pela Unicamp. Concluiu diversos cursos de aperfeiçoamento e especialização, principalmente na área de diagnóstico por imagem. É docente responsável pela área de Radiologia na Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC São Paulo e foi diretora da TopImagem Medicina Diagnóstica. Desde 2008 é membro do Centro de Estudos da Unimed Sorocaba e de seu Comitê de Radiologia.
Orlando Fittipaldi Junior é médico e diretor de Gestão de Saúde da Unimed do Brasil
Sapra Landauer: Sabemos que crianças são mais sensíveis à radiação do que adultos, pois seus tecidos ainda estão em desenvolvimento. Quais são, então, os cuidados especiais de proteção radiológica a ser dedicados a esses pacientes de faixas etárias inferiores?
Monica Bernardo: Os cuidados com a radiação devem ser tomados por todos os envolvidos desde os familiares, médicos solicitantes, médicos radiologistas executantes, técnicos de radiologia e gestores das Instituições.
O efeito da radiação absorvida pelo organismo é somatório e, considerando a longevidade dos indivíduos, os cuidados devem ser realizados em todas as idades principalmente em crianças menores de 4 anos e do sexo feminino.
Artigos publicados evidenciam a correlação de maior incidência de câncer (tumores cutâneos, linfoma, tumores de sistema nervoso central), assim como catarata precoce, nos indivíduos expostos, em relação aos não expostos.
Porém, o efeito em cada ser humano, ainda não é bem estabelecido, apesar de sabermos que o efeito da radiação pode causar mutação genética da célula. Existem diferentes fatores ambientais e genéticos que determinam a sensibilidade para cada indivíduo.
Os médicos solicitantes devem utilizar inicialmente de recursos clínicos e solicitar os exames seguindo protocolos de critérios consensuais apropriados de qualidade e medicina baseada em evidência para o diagnóstico correto, com ênfase na radioproteção. Estes protocolos das Sociedades de Especialidades, como a da Pediatria e a da Radiologia, são muito úteis para a orientação na prática médica diária e na tomada de decisão para a indicação de exames radiológicos.
Também devemos acrescentar a utilização de métodos de imagem alternativos como ultrassom e a ressonância magnética, cujo princípio de formação da imagem não utiliza radiação ionizante e possuem vários recursos para elucidar o diagnóstico. Além disso, o acesso ao banco de dados dos pacientes com análise dos exames prévios, auxiliam o médico a não solicitar exames repetitivos e desnecessários.
Os médicos radiologistas e a equipe técnica de Radiologia devem ficar atentos a utilizar protocolos de baixa dose e realizar instruções de trabalho programado e padronizado na rotina de execução de exame radiológico para garantir a menor exposição, protocolos adequados e personalizados para cada caso, de acordo com a suspeita diagnóstica, assim como evitar repetições.
Os pais devem guardar os exames radiológicos já executados e levar nas consultas médicas este histórico permitindo acesso aos resultados e às imagens. A sugestão proposta de utilização de uma carteirinha onde ficam os registros dos exames é porque ela serve como instrumento para a informação e também para auxiliar na conscientização dos familiares.
Muitas vezes, os pais desconhecem os efeitos da radiação e o excesso de zelo, induzem e pressionam os pediatras a solicitarem radiografias e outros exames desnecessários. A medicina defensiva tem sido uma preocupação mundial e precisa se tornar igualmente uma preocupação nacional.
As instituições devem manter os seus equipamentos de radiologia calibrados e em bom funcionamento, com testes periódicos de exames de qualidade com a menor dose possível, aplicado pelos físicos especializados em conjunto com a avaliação do radiologista.
Os gestores podem também promover educação permanente para sua equipe multidisciplinar, visando esclarecimentos aos clientes e preparo operacional da equipe técnica. Assim é possível garantir a continuidade da informação e a qualidade da imagem.
Uma pesquisa de sua autoria realizada em 2013 como pós-graduação, mostra que a redução da dose de radiação em crianças submetidas à tomografia computadorizada não traz prejuízos para o diagnóstico. Como foi feita essa pesquisa e como sua contribuição científica tem repercutido, desde então, na área médica?
Monica Bernardo: Trata-se de uma projeto retro e prospectivo, quali e quantitativo com intervenção educacional. Através da revisão do banco de dados de dose de exames de tomografia de crânio na emergência pediátrica, estabelecimento de protocolos com redução de dose nos exames radiológicos, bem como a mudança de cultura e treinamento de pessoal, desde a solicitação de exame pelo pediatra, realização do exame pelos técnicos, protocolos de baixa dose com os radiologistas, e pessoal administrativo da recepção e enfermagem para a abordagem dos pais.
Utilizamos como base a Campanha Internacional com ênfase na Radioproteção conhecida como Image Gentle do Colégio Americano de Radiologia, ressaltando-se que seus critérios foram validados por uma comissão internacional.
O impacto no hospital escolhido para execução da pesquisa foi muito positiva, com aceitação dos familiares e pediatras, e estabelecimento de nova cultura com conscientização de toda a equipe de radiologia. Entrei em contato pessoalmente com todos os envolvidos no atendimento da emergência, procurando esclarecer e conscientizar sobre os riscos da radiação e apresentei os novos protocolos, além de realizar uma análise randomizada por amostragem.
A utilização da carteirinha foi bem aceita por todos e estimulou a Unimed Brasil a levar o projeto a nível nacional em 2014. Já em 2016, começou a desenvolver um projeto de implantação da campanha nas demais unidades no país, com a nossa participação direta.
Criamos um guia de implantação e instrumentos de conscientização em conjunto com a Unimed Brasil, e também realizamos a orientação para a criação da comissão de radioproteção e sua função nos Hospitais.
O projeto foi publicado em revistas e apresentado em congressos nacionais e internacionais. Neste ano de 2017, será desenvolvido um projeto que objetiva a criação de programa de educação permanente à distância e descrição da formação da comissão de radioproteção, já enviado ao Comitê de Ética em Pesquisa. O projeto irá contar com a participação da comunidade acadêmica e o Hospital de Ensino.
Contamos também com apoio do Colégio Brasileiro de Radiologia no projeto nacional e esperamos poder auxiliar várias Unidades Hospitalares ou Instituições em relação à conscientização da radioproteção. O trabalho também reflete no cuidado com o adulto, pois uma vez mudada a cultura, desencadeia uma mudança progressiva modificadora nas demais faixas etárias.
A criação e análise do banco de dados das imagens é fundamental em todas as instituições hospitalares e foi muito bem aceita no sistema Unimed, assim como a carteirinha. Mas deve permanecer o incentivo contínuo para ser realmente implementada na cultura nacional.
Imagino o uso da carteirinha de radiação da mesma forma que a carteirinha de vacinação das crianças: a mãe leva em todas as consultas e as informações ficam disponíveis para consideração médica e dos demais profissionais de saúde. Os recém nascidos poderiam sair do berçário já com este instrumento.
Estimulamos o recurso alternativo do acesso virtual remoto pelo médico solicitante dos exames radiológicos dos pacientes, para aumentar a informação necessária do histórico do paciente, para a análise clínica, evitar solicitação repetida de exames e orientar na tomada de decisão na consulta.
Estou muito contente da repercussão do projeto a nível nacional e a aceitação pela comunidade de radiologia internacional nos congressos.
Tivemos a experiência com uma unidade em outro estado que instalou o programa em três meses com o guia elaborado em conjunto com nosso auxílio e a Unimed Brasil, o que foi um passo importante na demonstração de que podemos seguir na expansão no projeto.
A tendência será o desenvolvimento de indicadores de controle de dose de radiação reconhecidos internacionalmente. Espero ter a oportunidade de trabalhar neste sentido.
Um dos principais resultados sociais de seu trabalho foi a organização de uma ampla campanha de proteção radiológica infantil no âmbito da Unimed. Como funciona essa iniciativa e quais os resultados práticos já obtidos com a campanha?
Monica Bernardo: Foi muito gratificante a parceria com a equipe da Unimed Brasil e creio que o projeto tenda a crescer mais.
Orlando Fittipaldi Junior: Acompanhando as diretrizes da campanha internacional com ênfase na Radioproteção conhecida como Image Gentle do Colégio Americano de Radiologia e em alinhamento com o Colégio Brasileiro de Radiologia, em maio de 2016 a Unimed do Brasil lançou uma campanha nacional com o objetivo de disseminar a implementação do Programa de Proteção Radiológica Infantil para todo Sistema Unimed.
Esta iniciativa visa conscientizar profissionais da saúde e clientes sobre os riscos relacionados à exposição excessiva aos raios ionizantes, reduzir a indicação de exames que não contribuem para o diagnóstico correto e criar condições para que os procedimentos sejam realizados com a menor carga de radiação possível.
A adoção da campanha implica na revisão dos riscos associados à radiação ionizante, dos protocolos e da interação clínica pelas instituições envolvidas. A disseminação de conhecimento baseado em evidências, seguindo as diretrizes das sociedades médicas representativas, fortifica o respaldo profissional e favorece o desenvolvimento da cultura de segurança.
A Unimed do Brasil tem atuado como facilitadora na implementação do programa para todo o Sistema Unimed, fornecendo material de suporte completo, além de um guia produzido com base na legislação e nas necessidades coletadas durante as reuniões periódicas de alinhamento com as Unimeds participantes.
Até o presente momento, houve adesão de 43 Unimeds ao Programa, destas, 14 já estruturaram uma Comissão de Radioproteção e iniciaram as atividades conforme previsto no guia de implementação, seguindo cronograma estruturado de acordo com a realidade local.
Os dados coletados mostram que a quantidade de atendimentos e a quantidade de exames realizados é maior para a faixa etária de 0 a 4 anos. A quantidade de exames por consulta também é maior para as menores faixas etárias (0-4 e 5-8 anos), o que ressalta ainda mais a relevância e a importância do programa.
Como tem sido a experiência de uso da carteirinha de radioproteção infantil da Unimed? Qual a importância de mantê-la atualizada em relação ao histórico de exames de diagnóstico por imagem realizados? Por fim, como garantir que seu uso seja cada vez mais efetivo e abrangente na rede de atendimento?
Monica Bernardo: A possibilidade de informação de dados anteriores e a carteirinha como instrumento de conscientização do cliente é muito importante. Os dados no prontuário eletrônico são necessários para a instituição ter os arquivos acessíveis e rastreáveis aos médicos assistentes.
Além disso, a carteirinha é um documento da história de exposição radiológica do paciente, que ele pode levar consigo para todas as consultas ou ter acesso a ela por via remota virtual. A garantia do seu uso seria manter a divulgação da campanha por tempo prolongado com feed back das unidades e dos pacientes.
Orlando Fittipaldi Junior: A carteirinha tem como principal função o registro dos exames radiológicos realizados e tem funcionado como um instrumento de conscientização e envolvimento do cliente.
Por meio dessa carteirinha, é possível que os profissionais de saúde tenham conhecimento da frequência e da data de realização dos últimos exames, para então avaliar com segurança a necessidade da solicitação de um novo procedimento.
A conscientização dos familiares é muito importante para a efetividade do processo, assim como o estímulo do uso da carteirinha. O registro de dados do prontuário eletrônico é necessário para a instituição ter os arquivos acessíveis e rastreáveis aos médicos.
Em sua visão, como é possível ampliar e avançar, ainda mais, as iniciativas em prol da conscientização de pediatras, profissionais de nível técnico em radiologia e familiares de crianças expostas a exames radiológicos sobre os riscos e as medidas de proteção que envolvem o tema? O que ainda falta para que se adotem plenamente, no Brasil, as melhores práticas internacionais?
Monica Bernardo: Creio que devemos continuar a estimular projetos de educação médica permanente, que tem atuação e impacto positivo, na aceitação, satisfação e segurança dos clientes e do médico. Assim como a melhora dos processos operacionais nas instituições.
Porém, este treinamento deve ser feito por especialistas com enfoque na realização de exames com baixa dose de radiação, protocolos corretos personalizados e uso de métodos alternativos de imagem como ultrassom e ressonância.
O apoio do Colégio Brasileiro de Radiologia possibilita uma melhor disseminação com segurança e demonstra a preocupação nacional e internacional no tema. O envolvimento da Sociedade de Pediatria também é essencial para garantir a divulgação nas gerações médicas seguintes.
A transmissão da informação do tema nas Instituições de Ensino Médico e nas Escolas técnicas de Radiologia também auxiliará na conscientização dos novos profissionais. A Anvisa determina obrigatoriamente que seja criada uma comissão de radioproteção com equipe multidisciplinar para os serviços de radiologia nos hospitais de ensino.
Com a participação do médico responsável, técnico radiologista, do supervisor de proteção radiológica com formação em física médica, Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho, dos técnicos de radiologia, dos médicos solicitantes e dos colaboradores de assistência ao paciente.
Essa comissão pode ter como uma de suas finalidades, controlar a dose de radiação dos exames radiológicos, segundo as orientações da legislação nacional e internacional, bem como criar instruções de trabalho adequados personalizados em relação ao cenário de cada serviço e controles randomizados com auditoria interna documentada com indicadores, os quais serviriam para intervenção educacional e nos processos operacionais, além de formar uma equipe com foco na segurança do paciente e dos profissionais envolvidos.
A mudança na cultura deve ser também nas escolas médicas, técnicas, nas equipes multiprofissionais, em hospitais e meios de comunicação. A divulgação da campanha internacional Image Gentle, hoje, se estendeu a todos os continentes do mundo (Image Gentle, Image Wisely, Eurosafe, Afrosafe, Latin Safe, entre outros).
Sempre, com o cuidado de esclarecer e ressaltar aos pacientes a importância essencial dos exames radiológicos na área médica e que devem continuar sendo usados, só que de maneira adequada e indicada pelo médico, sem receio na sua realização, devido a sua grande utilidade e acurácia, sempre com supervisão do radiologista.
A dosimetria de radiações é um componente fundamental nos programas de proteção radiológica. Como a senhora avalia a qualidade dos serviços e do atendimento prestados pela Sapra Landauer nesse segmento?
Monica Bernardo: O controle de radiação é fundamental tanto para trabalhadores da área como para os pacientes. A Sapra tem um reconhecimento sério e adequado no mercado. Espero que continuem investindo nesta área.
Os testes de qualidade de imagem e adequação dos equipamentos para manter a acurácia diagnóstica e o controle da dosagem da radiação emitida pelos equipamentos e da dose absorvida pela pele do paciente é muito importante no monitoramento da radioproteção com eficiência.
